composant la chambre du conseil du
tribunal de grande instance de ...

M. ...
Ayant pour avocat ...
A l'honneur de vous exposer les faits ci-après :

Le requérant est marié depuis le ...
Il a accueilli M. ... , âgé actuellement de ... , dans les conditions
suivantes : ...
Des liens affectifs forts se sont noués avec lui, liens affectifs que
le requérant aimerait voir concrétiser par une adoption simple.

Les divers consentements nécessaires à cette adoption ont été
valablement requis :

Aucune rétractation n'est intervenue dans les deux mois qui ont
suivi ces différents actes.

Cette adoption est conforme à l'intérêt de l'enfant ...
L'adoption de cet enfant n'est pas, par ailleurs, de nature à
compromettre la vie familiale.
Pour une meilleure adaptation de l'adopté dans sa nouvelle famille,
il serait de son intérêt qu'il puisse porter le nom de ... et qu'il
puisse s'appeler ainsi ...

Par ces motifs, en application des articles 360 à 370-2 du
code civil, il vous est demandé de :
- transmettre cette requête au tribunal de grande instance afin de
:
- prononcer l'adoption simple de M. ... par M. ...
- ordonner la tran**ion du jugement d'adoption conformément à
l'article 362 du code civil.
- dire que l'adopté se nommera ... ;
- dire que l'adopté prendra le nom du mari de l'adoptante à savoir
celui de ...
Fait à ... , le ...