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Messieurs les président et juges
composant la chambre du conseil du
tribunal de grande instance de ...

M. ...
Ayant pour avocat ...
A l'honneur de vous exposer les faits ci-après :

Le requérant est marié depuis le ...
Il a recueilli l'enfant mineur ... âgé de ... dans les conditions
suivantes : ...
Des liens affectifs très forts se sont noués avec cet enfant, liens
affectifs que le requérant aimerait voir concrétiser par une
adoption plénière.
Cet enfant est adoptable, en effet, ...

Les divers consentements nécessaires à cette adoption ont été
valablement requis.

Aucune rétractation n'est intervenue dans les deux mois qui ont
suivi ces différents actes.
Cette adoption est conforme à l'intérêt de l'enfant ...
L'agrément pour adopter a été obtenu ...

L'adoption de cet enfant n'est pas, par ailleurs, de nature à
compromettre la vie familiale.
Pour une meilleure adaptation de l'enfant dans sa nouvelle famille,
il serait de son intérêt que son prénom actuel soit changé et qu'il
puisse dorénavant se prénommer ...
Pour une meilleure adaptation de l'enfant dans sa nouvelle famille,
il serait de son intérêt que le nom du mari de l'adoptante soit
conféré à l'adopté et qu'il puisse s'appeler ...

Par ces motifs, en application des articles 343 à 359 du code
civil, il vous est demandé de : - transmettre cette requête au
tribunal de grande instance afin de :
- prononcer l'adoption plénière de M. ... par M. ... ;
- ordonner la tran**ion du jugement d'adoption conformément à
l'article 354 du code civil ;
- dire que l'adopté se nommera ... ;
- dire que l'adopté prendra le nom du mari de l'adoptante à savoir
celui de ...

Fait à ... , le ..