A Messieurs les président et juges
composant le tribunal de grande instance de ...

M. ...
Ayant pour avocat ...
A l'honneur de vous exposer les faits ci-après :

Mme ... est la mère de ...
Par décision en date du ... , le tribunal de grande instance de ... a
retiré les droits d'autorité parentale du requérant ...
Les conditions qui avaient présidé à ce retrait étaient les
suivantes :
Plus d'un an s'est écoulé depuis que le jugement est devenu irrévocable, conformément à l'article 381, alinéa 2, du code civil, et le requérant, du fait de ces circonstances nouvelles, souhaiterait aujourd'hui se voir restituer ses droits d'autorité parentale sur son enfant mineur ... Par ces motifs, en application de l'article 381 du code civil, il
vous est demandé de :
- transmettre cette requête au juge aux affaires familiales
afin de :
- constater les circonstances nouvelles qui président à la présente
demande de restitution ;
- restituer à M. ... les droits d'autorité parentale sur le mineur ...

Fait à ... , le ...