أنا الموقع أسفله الدكتور.....................................................................
.................................................................................. .........
أشهد أنني فحصت يومه .......................................... بطلب منه / منها المسمى / أو المسماة......................................................................................
رقم البطاقة الوطنية (إن وجدت): ...........................................................
وتبين بعد الفحص السريري أنّ المعني بالأمر لا تظهر عليه علامة لمرض معد.
استنتاجات الطبيب.........................................................................
وقد سلمت له/لها هذه الشهادة للإدلاء بها قصد الزّواج.