أشهد أنني فحصت يومه .......................................... بطلب منه / منها المسمى / أو المسماة......................................................................................
رقم البطاقة الوطنية (إن وجدت): ...........................................................
وتبين بعد الفحص السريري أنّ المعني بالأمر لا تظهر عليه علامة لمرض معد.